医疗保险优势为SDOH效益奠定了基础

伊莱恩·k·斯威夫特博士(斜方);阿德拉Lucero,JD LLM(斜方);艾莉森Dingwall博士(斜方)

主要变化形式的新型补充福利将医疗保险优势(MA)计划,保证1900万年或者33%的医疗保险受益人。从2019年开始,计划将能够提供有针对性的补充福利处理主要卫生相关(PHR)需要进一步扩张定于2020人口患有慢性疾病,很可能包括福利,解决健康问题社会决定因素(SDOH)。补充福利包括物品或服务不受医疗保险费用,如交通、餐,和修改,将成为更全面的列表。本博客讨论新的和未来的福利,以及新生的机遇和挑战,计划,供应商和服务供应商,因为他们在这个新的政策环境。最后,论述了前方的道路建设的补充福利的证据基础以低成本提供高价值。

马补充福利的变化

在前几年,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)需要提供(1)马的好处在统一的基础上在同一水平的成本分摊所有计划的参与者;和(2)主要健康相关的在一个狭窄的定义。在两个健康计划管理系统4月发布的备忘录,CMS扩大PHR的定义和重新解释利益的一致性定义,允许马计划增加灵活性的类型提供好处。这些变化将使马计划提供更多的利益来满足入会者需求。

表1总结了这些需求的重大变化将很快进行。变化在2019年将地址要求一致性和健康。CMS将重新诠释均匀性的要求,使计划开发特定选项新生只要那些有类似的健康状况或疾病状态统一处理。这些变化意味着计划可以开发更广泛的选择同样是位于学者如糖尿病患者,包括一组与健康有关的好处,减少成本分摊,和较低的免赔额,医学相关疾病。

表1。马计划统一的要求和主要的变化有利于身体的健康

CMS还将扩大其“主要健康相关的概念。“这将现在包括商品或服务”用于诊断,弥补物理障碍,行为改善的功能/心理影响伤害或健康状况,或减少可以避免的紧急和医疗利用率。”

2020年,作为其实现的一部分的两党2018年预算法案,CMS会放松的要求补充福利慢性病患者健康相关,尽管他们仍然必须“有一个合理的期望提高或保持健康或慢性病患者的整体功能被征入伍者”。

这些大的变化吗?

均匀性的变化要求,PHR物品和服务的意义,为慢性病患者及补充福利代表在多个层面上主要变化:

• 数量的合格的受益者:慢性疾病是常见的医疗保险的人口,数量符合补充福利可能很大。根据CMS预计,65%的医疗保险费用受益人至少有两个慢性疾病,高血压和高脂血症最常见的。
• 健康状况:福利解决社会和物理环境的改善有可能更容易接受并维持行为和更好的健康有关联或减少卫生保健的利用率。
• 医疗保险成本:改善健康状况通过扩大补充福利可能意味着更少的医疗保健需求。那些有多种慢性疾病更频繁地使用更多的紧急服务,住院,和更有可能需要长期护理,需求可能会减少或避免与更容易获得服务,旨在通过临床前干预解决卫生需求。
• 的生活质量:CMS尚未发布规则补充福利在2020年首次被允许长期患病。然而,它指出,“有可能对某些产品解决问题超出特定的医疗条件,如社会支持”。

同时,有真正的补充福利的新扩展的极限。它们包括:

• 可用性马:不需要提供补充福利计划。此外,计划,选择这样做可以使他们可供学者与一些疾病,而不是其他人,只要他们不歧视。
• 变异的入学者马:从2020年开始,计划可能只提供附加利益长期患病新生一个合理的健康改善的可能性,如果他们得到他们,基于客观的和可衡量的医学标准。
• 排除的因素:虽然2019年开始有针对性的补充福利提供包括减少成本分摊和降低免赔额对于那些有针对性的疾病,他们不能仅仅或主要用于“社会决定因素的目的”。此外,“[s]的社会决定因素可能不是作为一种手段目标的好处,即使那些福利与健康(例如,无家可归,粮食不安全)”。
• 没有额外的资金:马计划不会得到额外的资金来提供补充福利,医疗也不会损失比率是降至占任何额外的成本。

支持扩展补充福利

美国的健康保险计划(AHIP)和更好的医疗保险联盟(BMA),马代表多个计划,表示他们支持灵活性马均匀性要求和定制的补充福利提出评价规则。BMA解释道,“支持CMS的提议增加灵活性和创新,更好地服务受益者,卫生保健和支持服务,缓解障碍,鼓励使用额外的定制服务,支持针对向受益人或好处,特别是那些有慢性疾病保持健康和改善结果。“健康计划支持马补充福利变化符合他们的做法为其他成员的产品。超过80%的受访者改变卫生保健的全国性调查的国家和地区支付客户表示,他们的计划是解决社会需求,例如,社区项目和资源的整合,整合的医疗与金融数据,普查,和地理数据,提供社会评估和健康评估。

实现机遇和挑战

改变马补充福利学者既提供了机遇和挑战,新SDOH-related计划、供应商,和供应商服务。以下给出了简要概述:

新生马:补充福利可能提供新生他们可能需要额外的支持维持或改善他们的健康,避免落在家里,等康复住院,并保持其医疗预约。尽管如此,补充福利将进一步复杂化的过程选择医疗选择,这已经是具有挑战性的。公民通过将学习新的好处报道的证据CMS之前流传的信息开放登记时间。到2020年,他们将不得不测量他们的兴趣三套补充福利:

1. 标准的补充福利提供给所有新生;
2. 有针对性的补充福利提供给注册人员资格的健康状况或疾病状态;和
3. 补充福利提供给慢性病患者有一个合理的期望提高或保持自己的健康。

计划:补充福利计划提供的机会解决其成员的卫生需求的方式可以解决的主要障碍的预防和有效利用卫生保健服务和福利。然而,计划将面临挑战在确保扩张的补充福利满足它的潜力,包括:

• 设计有针对性的补充和“慢性”补充福利的方式治疗同样位于新生以统一的方式,不排除成本较高的疾病。
• 确定和提供高价值的福利,提供良好的投资回报以及入会者满意度和保留。
• 建筑数据源、健康档案、供应商网络和业务系统集成和支持扩展补充和传统的医疗福利。
• 合同与新服务供应商可能没有医疗保险行业的经验。

供应商:与计划、补充福利可以使供应商提供更好的以病人为中心的护理,认为医疗和社会健康的元素。同时,供应商也将扮演重要的角色在决定那些符合条件的2019年目标利益和2020年“慢性”补充福利。2019年,CMS要求供应商注册证明或确认诊断现有诊断有针对性的好处。他们也可能扮演不可或缺的角色在“慢性”补充福利,将导致医疗卫生保健现状和改进。

供应商:补充的扩张利益日益增长的医疗保险行业提供了一个重要的商业机会为各种不同的供应商,包括那些在疾病管理,运输,和照顾老人服务。供应商将在位于他们将如何变化,利用他们的机会,包括他们的组织规模和服务能力,与健康计划合同,为老年人提供优质服务。一些供应商,如上门送餐服务,已运营数十年,目前CMS要求马计划合作伙伴上门送餐服务和其他社区服务提供送货上门的食物。其他供应商,如乳房或Lyft,初创企业或相对较新的业务,以及新的承包与健康计划,并向弱势群体提供服务。

前方的道路

提供的有针对性的补充福利,将从2019年开始,“慢性”补充福利,将从2020年开始很重要,如果不是第一,步骤,社会医疗保险的确认影响因素在健康状况。虽然马补充福利并不新鲜,但扩张的主要健康相关的定义为计划从2019年开始了新的机会来解决新生的独特需求与特定的健康问题。此外,在2020年,很可能CMS将允许更多的指向SDOH补充福利,符合规定的改变两党预算法案的补充福利。

以确保这些新福利的成功,这将是更好地理解的关键补充福利对卫生保健的影响结果和成本。计划将进行他们自己的专有的评估来评估成本效益,质量,入会者满意度。然而,只有更强的证据基础将提供一个广泛的理解效果最好,数量,和在什么情况下,这将是必不可少的在鼓励最佳实践并根据需要修改规定。

我们赞赏辛西娅·g·都铎式的评论,博士。总统,都铎王朝集团有限责任公司作为我们开发了这个博客。